美國醫生的臨終選擇

TKT

面對癌症，大多數患者走著這樣一條路：

先手術，花掉數萬元；

然後化療，花掉數十萬元；

不行再放療，再花掉數十萬元；

接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空。

親人離去後，很多人發現，

我們對癌症並不瞭解，

對治療投入了太多情感和期望，

反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。

美國是癌症治療水平最高的國家，

當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時，

他們又是如何面對和選擇的呢？

多年前，一位德高望重的骨科醫師，

同時也是我的導師––查理，

被發現胃部有個腫塊。

經手術探查證實是胰腺癌。

負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者，

並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，

可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%。

查理卻絲毫不為之所動。

他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。

他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。

幾個月後，他在家中去世。

沒有接受過化療、放療或手術。

他的保險商因此省了一大筆錢。

有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，

以提示自己在奄奄一息時不要被搶救，

甚至還見過有人把這句話紋在了身上

––人們通常很少會想到這樣一個事實，那就是––

醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。

但醫生的死法似乎和普通人不同。

不同之處在於：

和盡可能接受各種治療相反，

醫生們幾乎不選擇被治療。

因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，

儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，

但他們選擇“不”。

“不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。

他們也想活著。

但對現代醫學的深刻瞭解，

使得他們很清楚醫學的局限性。

職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。

他們會和家人探討這個問題，

以確定當那一天真正來到時，

他們不會被施予搶救措施

––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂

（即使正確的心肺復甦術也可能會致肋骨斷裂）。

幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。

請注意所謂的無效治療，

指的是在奄奄一息的病人身上採用一切

最先進的技術來延續其生命。

病人氣管將被切開，插上導管，

連接到機器上，並被不停地灌藥。

這種情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，

治療費可達到 1萬美元/天。

這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。

我已經記不清有多少醫生同事跟我說過：

“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我。”

甚至有些同道專門在脖子上掛著

“不要搶救”的小牌來避免這樣的結局。

我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。

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有時家屬所謂的 “一切措施” 的意思只是採取"一切合理的措施"，
但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否––
為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，
卻不願意將其施予自身？
答案很複雜，或者也可以說很簡單，

用三個詞足以概括，
那就是：病人、醫生、體制。
先來看看病人所扮演的角色。
假設病人甲失去意識後被送進了急診室：
通常情況下，在面對這類突發事件時，
病人甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，
變得無所適從。
當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時，
家屬們往往會立馬說：“是”。

請注意！
於是噩夢開始了。
多數家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”；
因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，
不保證所有能做的事都“合理”！。
不難看出，知識的不足、家屬錯誤的期待
是導致糟糕、悲慘結局的主要原因。
當然病人只是原因之一。
少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，

更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，

而不得不進行各項治療––
問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，
卻因為有制度和法律在約束，
他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。

假設一下：
急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們––
他們並不懂醫學。
在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。
如果醫生建議不採取積極的治療，
那家屬們很有可能會認為他是出於
省事、省時間、省錢等原因，才提出的這個建議。
有些醫生能說善道，有些醫生堅定不屈，
但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。
當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時，
我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。
一旦病人或家屬提出不合理要求，
我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。
但在很多時候，醫、患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”
的龐大系統中的受害者而已。
在一些不幸的例子中，
少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，
為了錢而不擇手段。
而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，
而不得不進行各項治療。
醫生們仍舊不對自己過度治療感到茫然。
就是因為有個研究發現，
生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的瀕臨死亡病人，
比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久––
所以醫生們仍舊不對自己過度治療引以為咎。
因為這種治療的結局他們見得太多。

幾乎所有人都能待在家裏，就算是伴隨著疼痛，
也可以得到更好地緩解中寧靜地離去。

臨終關懷和過度醫療相比，
更注重為病人提供舒適和尊嚴感，
讓他們能安然度過最後的日子。
  
很多年前，我的表哥生了一場病，
事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。
我帶著他去了各種專家門診，最後明白了：
像他這種情況，如果採用積極治療的話，
需要每週 3–5 次去醫院化療，
而即使這樣他也最多只能活 4 個月，
算是積極尋求快捷死亡。

最終，
表哥決定拒絕任何治療，
僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。
我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，
做了許多小時候愛做的事。
最後他昏睡了三天，安靜地走了。

表哥不是醫生，
但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，
而非生命的長度。

假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：
有尊嚴地死去。
至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。
當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，
而是安詳地斷氣，就像我的醫生導師查理，我的表哥一樣。

《健康時報》2012.05.17.　
美國南加州大學家庭醫學科副教授 Ken Murray 文，<一鹽譯>